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                      自動化腹膜透析2021專家共識發布,5分鐘速覽

                      • 來源:互聯網
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                      • 2021-11-25
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                      作者:黃淮nurse

                      自動化腹膜透析(APD)是腎臟替代治療的重要手段,因其具有使用方便、透析劑量靈活、小分子溶質清除能力強、患者社會回歸性好等優點,日益被關注。由中國醫師協會腎臟內科醫師分會組織撰寫的《自動化腹膜透析中國專家共識》(以下簡稱共識)正式發布。本文主要介紹APD的適應證和禁忌證、處方設定、模式選擇、常見問題、相關并發癥、隨訪管理等六個方面。

                      APD適應證及禁忌證

                      1.APD適應證

                      APD的適應證和常規腹膜透析的適應癥相同:①ESRD、急性腎損傷(AKI);②某些藥物和毒物中毒;③難治性充血性心力衰竭;④急、慢性肝功能衰竭或重癥胰腺炎。

                      2.APD的優勢

                      APD優勢有兩點,分別為療效優勢和操作優勢。

                      ①高轉運或高平均轉運腹膜特性者、AKI、避免過高腹內壓等患者有較好的療效優勢。

                      ②操作優勢包括:工作、學習等原因致白天無法執行多次換液者;兒童ESRD患者;需要輔助腹膜透析操作的患者;患者傾向性選擇。

                      3.APD禁忌證

                      APD的禁忌證可分為絕對禁忌證和相對禁忌證,與常規腹膜透析基本相同。

                      APD治療處方的設定和調整

                      1.APD初始處方的設定

                      (1)治療時長:綜合患者和所使用的APD功能設定APD治療時長。

                      (2)夜間交換次數:建議夜間交換次數為3-5次。

                      (3)日間長時間留腹:多數殘余腎功能較低或已完全丟失的患者需進行日間長留腹,以增加時間依賴的溶質(尤其是中分子溶質)清除率。目前APD患者的治療推薦意見參考持續非臥床腹膜透析患者,而后者每天透析24h。

                      (4)腹透液濃度:APD初始腹透液濃度選擇各不相同,取決于患者的容量狀態和殘余腎功能。

                      2.處方調整

                      (1)增加溶質清除率

                      APD患者需要增加溶質清除率時,可考慮以下方法:①延長夜間單個循環的留腹時間;②增加夜間單個循環的留腹容量;③增加夜間換液次數;④增加腹膜透析超濾量;⑤如為夜間APD治療,白天可增加1-2袋腹透液交換。

                      (2)糾正容量超負荷

                      APD患者需要糾正容量超負荷和(或)增加超濾時,可考慮以下方法:①降低鹽和水分攝入;②根據腹膜轉運特性和清除需要,可縮短白天留腹時間;或根據特殊清除需要,增加1-2袋腹透液交換;③增加腹透液濃度;④白天留腹時,有條件時可采用艾考糊精腹透液;⑤對于尿量>100ml/d的患者可使用襻利尿劑等增加尿量。

                      APD治療模式的選擇

                      1. 間歇性腹膜透析(IPD)

                      IPD為非持續性,存在部分干腹時間的APD治療模式。此模式適用于短期過渡性治療,基本不用于長期維持治療。IPD可用于仍有殘余腎功能的患者;緊急起始腹膜透析小劑量治療;腹膜高轉運患者;規律CAPD患者出現明顯腰背痛不能耐受,或并發疝氣、導管周圍滲漏等;AKI及某些藥物急性中毒時的救治等情況。

                      2. 夜間間歇性腹膜透析(NIPD)

                      NIPD是夜間進行的一種間歇性腹膜透析,通常每次腹腔內灌入1-2L,留腹1-2h,持續治療8-12h,每周7個透析日,是APD常用治療模式。主要應用于殘余腎功能較好、腹膜高轉運或高平均轉運患者。操作簡便,能夠提高患者生活質量,尤其適用于需白天正常工作、學習的腹膜透析患者和需要他人照顧的腹膜透析患者。由于透析時間縮短,對中分子溶質清除率相對較差。

                      3. 持續循環腹膜透析(CCPD)

                      CCPD是患者夜間APD治療、日間腹透液持續留腹的APD治療模式,適用于NIPD以及大劑量CAPD不能達到充分透析的患者。

                      4. 潮式腹膜透析(TPD)

                      TPD指在透析開始時,向患者腹腔內灌入一定容量的腹透液留腹后,只引出腹腔內部分腹透液,并用新鮮腹透液替換,這樣使得腹腔內腹膜組織始終與腹透液接觸,直到透析治療結束后再將腹腔內所有的液體盡可能引流出來。

                      適用于:①腹膜高轉運患者;②AKI;③緊急起始腹膜透析患者;④引出腹透液時伴有疼痛的患者。

                      5. 持續流動性腹膜透析(CFPD)

                      CFPD是一種高清除率的APD模式,能夠顯著增加液體超濾。主要適用于某些重癥AKI的治療。

                      6. 可調式APD(aAPD)

                      APD治療時,每個周期的留腹時間和留腹劑量均可變。aAPD模式理論上有其獨到的合理之處,但目前僅在歐洲進行了小樣本臨床試驗。對于患者選擇、APD機程序的可操作性等方面還有待積累更多的臨床經驗。

                      APD常見問題原因及處理方法

                      1.超濾量不足或負超濾

                      ①可檢查線路,確保管夾開放;②檢查最低引流量;③檢查是否為重力型APD,位置是否過高;④導管功能不良或腹膜透析的機械性并發癥,需評估導管功能及并發癥情況,專科隨訪處理;⑤腹膜功能衰竭:評估后調整處方或轉血液透析;⑥血糖過高:監測并調整血糖。

                      2. 灌入量不足

                      ①檢查線路;②檢查并補充腹透液。

                      3. 溫度異常

                      ①檢查機器參數,將溫度設定在(37±1)℃范圍內;②正確放置腹透液,與加熱板充分接觸;③控制室內溫度,調整至20-23℃。

                      4. 發生腹脹、腹痛、疑似過量注入

                      ①檢查引出量,若相差過大,停止治療及時排出腹透析液;②零周期設置不合理或處方不合理需檢查機器設置參數或調整處方。

                      5. 治療過程中如廁

                      ①治療中禁止斷開管路,以免增加感染機會;②建議在購買設備的同時配備移動推車。

                      另外,若發生供電異常、機器故障的情況,需根據機型聯系相關護士、醫師或工程師尋求解決辦法。

                      APD相關并發癥及處理辦法

                      1.腹透液引出時腹痛

                      處理方法:采用TPD模式,減慢腹透液引出速度可緩解疼痛。

                      2.腹膜透析管位移、網膜包裹

                      處理方法:如導管已位移,可適當使用輕瀉劑促進腸道蠕動、按摩腹部、適當活動引導導管復位;如出現腹透液引出障礙,可使用生理鹽水加壓推入導管。若以上手段無效,可采用手術處理。

                      3.睡眠障礙

                      處理方法:明確機器睡眠期間報警原因并排除,在安全的范圍內,盡量減少夜晚報警。

                      4.透析充分性不達標

                      詳見“APD處方調整”部分。

                      5.氣腹

                      處理方法:對機器、導管進行檢查,選用APD機兼容性好的連接管并嚴格按照APD操作流程進行安裝。治療過程中出現的腹脹,排除機器過量注入后,應進行腹部立位平片檢查,量少,機體自行吸收,不需特殊處理;量多,可在換液過程中采用Trendelenburg位,按壓腹部,促進空氣排出,必要時進行人工穿刺抽取氣體。

                      6.腹膜炎

                      處理方法:目前尚缺乏APD清除腹腔內抗生素的藥代動力學研究,建議APD患者發生腹膜炎時應暫時更改模式為CAPD,或將NIPD改為CCPD或ECCPD并在日間長留腹的腹透液中加用抗生素,以滿足抗生素留腹時間的要求(具體藥物及劑量詳見腹膜透析標準操作規程)。

                      APD隨訪管理

                      醫師需定期隨訪評估患者臨床狀況,制定透析和用藥處方,處理各種并發癥,及時指導護士處理相關臨床問題。隨訪頻率為新患者出院后2-4周內隨訪,穩定的APD患者每三個月門診隨訪,電話和遠程隨訪每周一次。

                      隨訪內容需包括一般狀況、實驗室檢查指標、腹膜功能及透析充分性評估、腹膜導管功能性評估、并發癥評估、治療方案調整和患者宣教與再教育。

                      文獻索引:中國醫師協會腎臟內科醫師分會. 自動化腹膜透析中國專家共識. 中華醫學雜志. 2021; 101(6): 388-399.

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                      • 標簽:春光燦爛豬八戒電視劇
                      • 編輯:崔雪莉
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